اطلاعاتی در مورد ADHD

غالب درمان پذیرفته شده برای کودکان ADHD ، دارودرمانی است . در خصوص دارو درمانی به عنوان یک کاردرمانگر می توانم به این موارد اشاره کنم .

1 ) اکثر داروهای موثر برای کودکان ADHD داروهای محرک یا استیمولانت ( Stimulant ) هستند . برای بسیاری از دوستان و همکارن گاهی این سوال پیش می آید که اگر این داروها محرک هستند ، پس چرا برای آرام کردن کودک تجویز می شوند . پاسخ ساده این پرسش ، این است که این دارو ها محرک قسمتی از مغز ( کورتکس ) هستند که خود این کورتکس نقشی مهاری در سیستم عصبی مرکزی ایفا می کند . یعنی در حقیقت استفاده از این دارو سبب می شود کورتکس و کارکردهای مهاری مغز فعالتر شود و ایمپالس های تحت قشری مغز ( که غالبا تسهیلی – تکانشی هستند ) ، بهتر مهار شود . 

 2) از جمله شناخته شده ترین داروهای محرک می توان به دکسترو آمفتامین ها اشاره کرد . متیل فنیدیت یا ریتالین معروفترین داروی این دسته است . بعضا دارویی به نام دگزامین هم معمولا برای کودکان کم سن و سال تر توصیه می شود . داروی دیگری که برای کودکان ADHD مخصوصا آن دسته از کودکان و یا نوجوانان که نسبت به عوارض جانبی دارو شکایت داشته اند تجویز می شود ، آتوموکستین یا استراترا است که همان متیل فنیدیت کند رهش است . یعنی بر خلاف ریتالین که ظرف نیم ساعت به حد اکثر اثر خود می رسد و پس از 2 تا 3 ساعت کارایی و تاثیرش را از دست می دهد ، این داروها بسیار آرامتر تاثیر میگذارند و پایایی اثر فوق العاده و 18 تا 24 ساعته دارند اما تاثیرشان در مقایسه با ریتالین یا متیل فنیدیت خفیف تر است .

 3 ) به دلایل متعددی والدین از دریافت نسخه دارودرمانی برای فرزند دلبندشان اکراه دارند از آن جمله می توان به موارد زیر اشاره کرد :

 الف ) ترس از عوارض جانبی دارو که به نظرم این ترس ، ترس صحیحی نیست چرا که اغلب قریب به اتفاق داروهای روانپزشکی ، گرچه دارای عوارض جانبی هستند ، اما تاثیر عوارض جانبی آنها بلافاصله پس از قطع مصرف از بین می روند . در نتیجه والدین می توانند اقدام به استفاده از داروی خاص تجویز شده را تحت نظر روانپزشک و یا متخصص مغز و اعصاب انجام دهند و در صورت بروز عوارض جانبی شدید و زیاد ، با مشورت دکتر روانپزشک دارو را تغییر داده یا دوز آن را کاهش دهند و این مساله هیچ تاثیر طولانی مدتی بر روی عملکرد کودک برجای نخواهد گذاشت . در مجموع ، برخی عوارض جانبی پس از مصرف داروهای رایج برای مقابله با ADHD رایج تر هستند که از آنجمله می توان به : سر درد ، حال تهوع ، دل پیچه ، حساس شدن سیستم لامسه ، خمودی و منزوی شدن ، بی حوصلگی و بدقلق شدن ، بهانه گیر شدن و ... اشاره کرد .

ب ) ترس از وابستگی دارویی مصرف اکثر داروهای روانپزشکی که برای کودکان با اختلال نقص توجه – بیش فعالی تجویز می شود ، در کوتاه مدت باعث وابستگی فیزیکی و فیزیولوژیک نمی شود . با این وجود مصرف داروها به تنهایی غالبا سبب بالا بردن توانمندی شناختی و کفایت عملکردی کودک و بهبود رابطه اجتماعی کودک و خانواده نمی شود . و اغلب خانواده ها از این مساله شاکی هستند که تا زمانی که از دارو استفاده می شود ، کودک خوب و معقول یا حداقل قابل تحمل است ، اما بلافاصله با قطع مصرف ، کودک همانی می شود که همیشه و پیش از شروع برنامه دارودرمانی بوده است . به همین علت برای خانواده ای که فقط از دارودرمانی برای بهبود عملکرد فرزندش استفاده می کند ، ممکن است این ذهنیت پیش بیاید که " عملکرد خوب کودکم مشروط به استفاده منظم و همیشگی از دارو است و بدون دارو نمی تواند مثل افراد عادی جامعه زندگی کند ." این مساله در دراز مدت باعث سرخوردگی و کاهش عزت نفس والد و کودک گشته و تبعا نوعی وابستگی روانی را در کودک و خانواده ایجاد می کند . البته این نکته را نیز نباید از نظر دور داشت که مصرف طولانی مدت ( معمولا بیش از 2 سال ) بعضی از داروهای محرک با دوزاژ بالا ، سبب وابستگی فیزیکی دارویی نیز می شود به نحوی که این کودکان یا نوجوانان در زمانهای عدم مصرف دارو ، بشدت بدخلق ، بهانه گیر ، پرخاشگر و یا افسرده می شوند . در این مواقع ، غالبا یک روانپزشک حواس جمع و آگاه اقدام به تغییر نوع داروی مصرفی کودک می نماید .

ج ) شکل گرفتن یک احساس منفی و طرحواره ناصحیح شناختی در خانواده با این مضمون کلی که : " بی کفایتی عملکردی و تربیتی و آموزشی خانواده ، پای کودک را به دوا و درمون باز کرده است ! . " این مساله تاثیر مخربی بر روی اعتماد به نفس والدگری برجای می گذارد و سبب کاهش سطح رضایتمندی شان از زندگی مشترک و فرزندپروری می شود . در حالی که اصل مطلب متفاوت از پندار چنین خانواده هایی است . به عبارت دیگر کودک با اختلال نقص توجه بیش فعالی ، گرچه ممکن است با دریافت رفتاردرمانی صحیح و اصولی ، آموزش منظم تر ، جو مسالمت آمیز و آرام تر خانواده و ... اوضاع بهتری پیدا کند ، اما بروز اصل و ذات مشکل و اختلال نقص توجه – بیش فعالی ، ربطی به کم کاری و بدکارکردی خانواده ها ندارد . روانپزشک هوشمند در هنگام تجویز دارو باید با قاطعیت در خصوص این مورد خانواده ها را آگاه کند که : " اختلال ADHD کودک ، ناشی از قصور و اشتباهات والدین نیست . گرچه والدین می توانند با افزودن به غنای آگاهی و اصلاح عملکردهای خود ، گامی موثر در کاهش علائم اختلال بردارند . " د ) بعضی مواقع ، کودک مبتلا دارای برادر و خواهر نوجوانی است ( که بعضی از علامت های اختلال ADHD در ایشان هم دیده میشود ) این برادر و خواهر نوجوان در برخی مواقع ممکن است بسیار ماجراجو و کنجکاو و ریسک پذیر باشند . غالبا والدین ایشان از این خصلت فرزندانشان مطلع هستند و می دانند که ممکن است در صورت تجویز داروهای محرک نظیر ریتالین و ... ، این داروها مورد سوءاستفاده و مصرف بی دلیل و برادر و خواهر سالم و نوجوانشان گردد . این مساله معمولا از نظر روانپزشکان ایرانی دور می ماند اما متاسفانه شیوع این مساله آن قدر زیاد است که در برخی مقالات تخصصی که در مورد اندیکاسیون ها و کنترا اندیکاسیون های مصرف و تجویز داروهای محرک به رشته تحریر در آمده اند ، به صراحت به آن اشاره شده است .

 به هر ترتیب با وجودی که بسیاری از خانواده ها و والدین ، ترجیح می دهند تا حد ممکن از دریافت برنامه دارودرمانی اجتناب ورزند ، دارودرمانی همچنان به علت مقرون به صرفه بودن ، کنترل سریع علامتهای کم توجهی و پر تحرکی کودک ( بلافاصله پس از مصرف ) ، تسهیل شرایط برای آماده سازی کودک در زمینه های آموزشی و ارتباطی و ... مورد اقبال و پذیرش عموم است .

نباید از نظر دور داشت که روانپزشکان محترم ، جمله زیبا و حکیمانه ای را به کرات مورد استناد قرار می دهند : " زمانی باید دارو تجویز کرد که عدم مصرف آن ، عوارضی بیش از مصرف آن برجای بگذارد . " به عبارتی مادامی که کودک با اختلال نقص توجه – بیش فعالی یا داشتن برخی از علامت های این اختلال قابل تحمل و مدارا است ، با در نظر گرفتن احتمال بروز عوارض جانبی ناخواسته ، تلاش می شود که از طریق متد های درمانی زمانبرتر و البته پایا تر نظیر رفتاردرمانی ، شناخت درمانی ، مشاوره و آموزش والدین ، کاردرمانی ، بازی درمانی و ... به کاهش مشکل پرداخته شود .

 متاسفانه در بسیاری از موارد دیده شده است که کودک ، دارای برخی از علائم اختلال نقص توجه – بیش فعالی است ، اما در مجموع قابل کنترل و مدیریت است اما مسائل دیگری سبب شده است که دکتر روانپزشک و متخصص محترم مغز و اعصاب ناچار به تجویز دارو شود از آن جمله اند :

 - افسردگی مادر و این که مادر اصلا حوصله سر و کله زدن با کودک را ندارد و بیم این می رود که در صورت کم نشدن تحرک و شیطنت های کودک ، مورد آزار جسمی ، تنبیه و ... قرار گیرد - خانواده های پر جمعیت که شیطنت کودک از طرف تعداد زیادی از اعضای خانواده ( مادر ، پدر ، برادران و خواهران بزرگتر ) بازخورد داده می شود و همگی ایشان اقدام به سرزنش ، تنبیه ، محروم سازی و ... می نمایند .

 - مراجعه دیر هنگام به متخصص : زمان کافی برای درمان علامت های اختلال باقی نیست و کودک می بایست ظرف 2 ماه آینده وارد فضای مدرسه و دبستان شود و بیم این می رود که نتواند با این مقدار ظرفیت توجهی و تحمل روانی و تحرک ، ارتباط مناسبی با همکلاسی ها ، مدیریت ، معلم و دیسیپلین حاکم بر مدرسه برقرار نماید .

 - وجود شرایط ویژه در منزل : جو متشنج در خانه ( مثلا والدین در کشمکش و نزاع و یا مصمم به طلاق ) ، پدران و یا مادرانی که با استعمال مواد مخدر یا مصرف مشروبات الکلی روزگار می گذرانند ، پدران سرکوبگر و دیکتاتورماب که هر گونه ابراز وجود و تفاوت و تنوع طلبی را شدیدا سرکوب می نمایند ، وجود شرایط چند مدیریتی در منزل نظیر زندگی پدربزرگ و مادر بزرگ و سایر اقوام در کنار خانواده و دخالت های گاه و بیگاه ایشان در زمینه فرزندپروری و ...

 - بضاعت مالی کم خانواده : چنانچه گفته شد ، گرانترین داروهای مورد تجویز برای مقابله با این اختلال ، غالبا از ارزان ترین جلسات کاردرمانی ، بازی درمانی و مشاوره و ... باز هم ارزانتر هستند . ( البته جا دارد این نکته را گوشزد کنم که کلمه ارزان به معنی ارزنده است . و با این توصیف نمی توان گفت درمانهایی سودمند نظیر کاردرمانی و بازی درمانی و ... نمی ارزند ! بحث کنونی بر سر بالا بودن هزینه های درمانی و بضاعت مالی خانواده ها است ) از طرف دیگر جلسات کاردرمانی و بازی درمانی ، معمولا از قرار هفته ای 2 جلسه و مدتی در حدود 3 تا 6 ماه به طول می انجامد و صبوری و پذیرش فرهنگی خاصی را از طرف والدین مطالبه می کند . و پرواضح است که در صورت نیمه تمام ماندن فرایند های توانبخشی ، این درمانها نیز همچون تمامی درمانهای نیمه تمام دیگر ، درمانی سودمند ، ثمر بخش و کامل محسوب نمی شود .

این دو مساله در مجموع سبب می شود که والدین با بضاعت مالی محدود از همان ابتدا به سمت مصرف و پذیرش دارو گرایش پیدا کنند .

 در انتها بهتر است به چند نکته اشاره کنم :

 1) آیا کودک می داند دارویی که مصرف می کند چیست ؟ آیا نسبت به مصرف این دارو نگرش منفی ای ندارد ؟ ( در برخی از مقاله ها به صراحت اشاره شده است که اگر کودک نگرشی منفی نسبت به مصرف دارو داشته باشد باید از تجویز آن خودداری شود . )

 2) اگر مصرف داروها سبب بروز عوارض جانبی شود ، بهترین راه ، مشاوره گرفتن از همان متخصصی است که دارو را تجویز کرده است . در بسیاری از مواقع تجویز های دارویی ، روشی آزمون و خطا را در پیش می بیند . در این مواقع بهتر است که به یک متخصص فرصت کافی داده شود تا با شناختی که از آن کودک خاص و خطاهای قبلی پیدا کرده است اقدام به تشخیص و تجویز کارامد تر بنماید .

 3) اگر مصرف دارو ها سبب بروز تیک ( حرکات و یا آواهای غیر ارادی ، و ناگهانی و بدون دلیل ) شد می بایست بلافاصله مراتب با متخصص در میان گذاشته شود و دارو عوض شود .

 4) بسیار به ندرت ممکن است تجویز داروهای محرک برای کودکان زیر سن 5 ، صحیح و اصولی شمرده شود .

 5) برای درک صحیح تر از پیشرفت های رفتاری و آموزشی و توجهی کودک پس از مصرف دارو ، بهتر است عملکرد او طی یک بازه زمانی نسبتا بلند ( مثلا یک هفته ) را با عملکرد او در بازه مساوی قبل ( هفته ی قبل ) مقایسه کرد و از مقایسه یک روز کودک با روز دیگر پرهیز شود . 6) در تجویز دارو برای کودکان ADHD با مشکلات همراه میکروسفالی ، هیدروسفالی ، اختلالات تشنجی ، وسواس فکری و ... می بایست دقت بیشتری صورت بگیرد .  

منبع:OT.BLOGFA.COM